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临床执业医师实践技能考试病史采集之呕血与便血

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发表于 2018-6-4 18:35:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
消化道出血经口腔呕出,称为呕血,呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短,则血呈鲜红色或暗红色,出血量少并在胃内停留时间较长,则血液内血红蛋白胃酸作用,形成正铁血红蛋白,故呈咖啡色或黑褐色。

一、呕血

呕血的病因1.食道疾病 

如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。


2.胃及十二肠疾病 
消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次,见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。


3.肝、胆、胰腺疾病 
肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。


4.血液系疾病 
如再生障碍性贫血、急性白血症等。


5.其它 
如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。
呕血的病因虽多,但主要的三大原因是:
(1)消化性溃疡;
(2)食道、胃底静脉曲张破裂出血;
(3)急性胃粘膜出血。



问诊要点

首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血,经吞咽后再行呕出的假性呕血。



1.呕血与咯血的鉴别
2.呕血的伴随症状
(1)呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史,出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因,多为消化性溃疡病出血。
(2)呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史,多为急性糜烂性胃炎所致的出血。
(3)呕血发生在40岁以上的病人,尤其是男性,既往无胃病史,近来有胃痛,食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。
(4)呕血呈喷射状,血色鲜红,既往有黄疸或血吸虫病史,常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。
(5)呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解,多为胆道出血。
(6)呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者,见于血液病。
(7)休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血,须考虑应激性胃溃疡。


呕血与咯血的鉴别




呕血
咯血
1.病史
有胃病或肝硬化病史
呼吸道疾病或心脏病史
2.出血前常有症状
恶心、上腹部不适
咽喉发痒或咳嗽
3.出血方式
呕出
咳出
4.血液颜色
暗红或棕褐色
鲜红
5.血液内混合物
常混有食物残渣
常混有泡法沫及痰
6.酸碱反应
酸性
碱性
7.黑便
常有黑便、呈柏油样便
除非咯血咽下,否则不会有黑便
8.出血后痰的情况
无血痰
咯血后继续有痰中带血

二、便血


消化道出血时,血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样,或粪便带血,均称为便血。一般认为消化道出血在60mL以上即可出现黑便。



便血的病因1.上消化道疾病
上消化道疾病引起出血后,均可有便血。如出血部位在幽门以下者,可只表现为便血,在幽门以上者常兼有呕血。


2.下消化疾病
(1)小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格(Meckel)憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。
(2)结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。
(3)直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。
(4)肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。



3.其它疾病
(1)急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。
(2)血液病 同呕血。
(3)维生素缺乏症 维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。



问诊要点1.发病年龄、季节、便血诱因(酗酒、阿斯匹林等)
伤寒与副伤寒出血常在夏秋;消化性溃疡病出血多在秋末春初;
儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等;



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